En juillet dernier, Bérangère Poletti a été nommée à la tête d'une mission qui devait à la fois dresser un bilan des services d'aide à domicile en difficulté financière, identifier les soutiens mobilisables et surtout rendre possible une réforme de la tarification. En lui confiant cette mission, Roselyne Bachelot rappelait en effet qu'elle jugeait les modalités de tarification des services d'aide à domicile « inégalement mises en œuvre, trop complexes et inadaptées à la grande variété des interventions ».
L'ancienne sage-femme s'y est attelée et certaines mesures d'urgence, via un rapport intermédiaire, ont pu être prises, notamment dans le cadre de la LFSS 2012 . Un fonds exceptionnel de restructuration a été mis en place (25 millions d'euros en 2012 et 25 millions en 2013). Les services ont d'ailleurs jusqu'au 20 janvier pour déposer une demande d'aide. De plus, les intervenants pour les familles fragiles ont été réintégrés dans le champ des exonérations de charges patronales de sécurité sociale. Enfin, le principe d'une expérimentation de nouvelles modalités de tarification a été acté.

Haro sur le droit d'option

La première chose qui a été évoquée mardi concerne, « au-delà de la seule problématique financière, le problème de gouvernance et l'instabilité de l'offre ».
Ce rapport fait un constat : la pratique du droit d'option ouvert aux gestionnaires de services entre le régime de l'autorisation et celui de l'agrément « s'avère particulièrement compliquée » (1). Et les deux logiques à l'œuvre  en la matière : autorisation (régulation de l'offre) et agrément (création d'un secteur à gisement d'emplois important) « ne satisfont pleinement aucun des acteurs du secteur ».
 

L'ensemble du secteur dans le giron des ARS ?

La députée estime donc qu'il est « souhaitable de réfléchir à une nouvelle gouvernance de ce secteur d'activité ». Mais comment ? « En passant par « une solution visant à réintégrer l'ensemble de l'activité du maintien à domicile dans un ensemble plus large de prise en charge sociale, médico-sociale et sanitaire ».
Pour elle, « l'esprit de la loi HPST militerait pour rendre l'agence régionale de santé autorité d'agrément ». Ce qui intégrerait l'ensemble des modes de prise en charge en filière, « du maintien à domicile en passant par les établissements d'hébergement jusqu'aux dispositifs sanitaires ». Concrètement, ce ne sont plus les services déconcentrés chargés de l'emploi (Direccte) qui seraient chargés d'agréer les services d'aide à domicile.

Une meilleure coordination des prises en charge

Cette évolution favoriserait une meilleure coordination des prises en charge. Les propositions de l'Assemblée des départements de France (ADF) et du Collectif des 14 vont dans ce sens, et la mission IGAS-IGF menée en 2010 procédait "de la même analyse », relève le rapport. Une telle réforme pourrait cependant créer des difficultés de gestion pour les services qui sont aujourd'hui situés dans le champ de l'agrément. D'ailleurs, la député l'a expressément admis, « basculer tout le monde dans l'autorisation n'est pas forcément souhaitable et les deux systèmes peuvent cohabiter. »
 

Une procédure de tarification peu dynamique

Sans surprise, Bérangère Poletti confirme qu'« une réforme des modalités d'allocation des financements publics est nécessaire, en mettant l'accent sur une meilleure solvabilisation des plus fragiles. »
En effet, l'application des règles de tarification « est très hétérogène d'un département à l'autre », tout comme la gestion du droit d'option par les conseils généraux et les Direccte.Tout dépend des liens entre les départements et les services mais aussi du « niveau de reste à charge laissé à l'usager ».
Rappelant que, dans le champ des services de l'aide sociale, « les règles de tarification reposent sur une discussion budgétaire annuelle entre les SAAD (Services d'aide et d'accompagnement à domicile) et les services du conseil général », Bérangère Poletti considère que cette procédure est « peu dynamique ».

Versement forfaitaire ou tarification horaire ?

Elle propose de la renverser en évaluant « en fonction des prestations rendues et selon les besoins des personnes accompagnées, dans un cadre contractuel, le montant de la dotation dont le service a besoin ». Une dynamique budgétaire « plus conforme à la loi HPST et au droit européen », qui doit permettre aux usagers de « choisir librement le prestataire ».
Certes, les propositions ADF-Collectif des 14 et de l'IGAS-IGF « cherchent à entrer dans cette dynamique », tout comme les modalités de tarification préconisées dans le rapport. Seules diffèrent les modalités d'attribution des financements.
Si les départements et les associations du collectif plaident pour le principe d'un versement forfaitaire, du côté de l'IGAS-IGF, on a opté pour le maintien d'une tarification horaire. Celle-ci, relève Bérangère Poletti, est « une référence encore incontournable pour la majorité des conseils généraux et des usagers ». Elle suggère donc, comme les inspections générales,  de « maintenir le principe d'une tarification valorisée à l'heure ».

Un tarif de référence "socle"

Un panier type de prestations de base serait identifié, et y serait ajouté un tarif de référence national (sous forme de fourchette), qui servirait de base de valorisation au plan d'aide APA  pour les bénéficiaires recourant à tout type de service agréé ou autorisé, mais aussi lors du calcul du ticket modérateur APA du bénéficiaire. Il s'agirait, selon la députée, d'un « tarif de référence socle ».
Toutefois, des augmentations de dotation pourraient être déterminées « sur la base de la prise en charge par les services de missions spécifiques ». Ces tarifs de compensation ainsi que le tarif socle conduiraient à mettre en place des indicateurs « d'efficience ou d'organisation ».

Mieux solvabiliser les usagers

Mais la députée insiste également sur la nécessité de « mieux solvabiliser les personnes les plus souvent fragiles et dépendantes (GIR 1, 2, voire 3)», en augmentant le ticket modérateur sur le GIR 4 et en le baissant sur les premiers GIR.
Et le reste à charge laissé à l'usager ? « Si l'effet prix est neutralisé dans le modèle de tarification (NDLR : présenté dans le rapport), puisque la participation est calculée sur le tarif de référence socle, l'effet volume du plan d'aide doit être expertisé ».
Roselyne Bachelot a tenu à exprimer son approbation sur le contenu de ce rapport, estimant que « le chemin d'équilibre choisi par Mme Poletti », était « excellent », avant d'ajouter qu'elle « partageait son avis sur la démarche de tarification horaire », tout en reconnaissant le travail de l'ADF.
Au-delà de toutes ces considérations, et alors que le gouvernement vient d'annoncer le report de la réforme de la dépendance, Bérangère Poletti  juge nécessaire de « mettre en place le cinquième risque ». Optimiste, elle espère qu'il pourra voir le jour « à la sortie de la crise ».